Psykiatriska tillstånd kommer sällan ensamma (del 5)
Psykiatriska tillstånd kommer sällan ensamma (del 5)
Hur pass omfattande är din psykiatriska sjuklighet på en skala? Denna gång ska vi bekanta oss med den generella faktorn för psykopatologi ("p-faktorn").
Den första halvan av brevet är tillgänglig för alla att läsa, medan den andra halvan är exklusivt tillgänglig för betalande prenumeranter. Om du uppskattar nyhetsbrevet och vill bidra till dess fortsatta utgivning kan du överväga att bli en betalande prenumerant.
När jag för en tid sedan bestämde mig för att skriva den här serien av brev ville jag främst folkbilda om den generella faktorn för psykopatologi, eller p-faktorn som den kallas av folk i fältet. Innan detta kunde göras kände jag emellertid att det var viktigt att ni fick en grund att stå på. Av det skälet har ni i tidigare delar i serien fått lära er om:
Mätproblem inom psykiatrisk forskning (del 1).
Överlapp mellan neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och psykiatriska tillstånd från barndom till vuxen ålder (del 2).
Vad faktoranalys är för något (del 3).
Hur faktoranalysen har använts för att studera internaliserande och externaliserande anpassningsproblem både bland barn och vuxna (del 4).
Jag kommer att förutsätta att ni har tagit del av de tidigare breven i serien innan ni ger er i kast med det här brevet.
P-faktorns intåg
Kliniska forskare har sedan länge argumenterat för att psykiatrins klassificeringssystem bör revideras för att bättre spegla den höga förekomsten av överlappning mellan psykiatriska tillstånd. Argumentet har fått stöd av epidemiologiska studier som visat att överlappningen mellan psykiatriska tillstånd och symtom utgör regeln snarare än undantaget. I början av 2010-talet började vissa kliniska psykologer att fundera på om den överlappande förekomsten av olika psykiatriska sjukdomar kunde bero på en gemensam underliggande sårbarhet. Med inspiration från faktorn för generell intelligens, eller g, började man att testa huruvida det fanns en generell faktor för psykopatologi, eller p-faktorn.
Benjamin Lahey, professor i psykologi och epidemiologi vid University of Chicago, och hans kollegor publicerade 2012 artikeln “Is there a general factor of prevalent psychopathology during adulthood?” i Journal of Abnormal Psychology. Artikeln var en av de första studierna som undersökte huruvida det fanns en generell faktor som förklarade överlappen mellan ett större antal psykiatriska tillstånd.
Studien baserades på data från ett nationellt representativt urval av cirka 35 000 vuxna amerikaner. Via en telefonintervju vid ett enda tillfälle fick deltagarna svara på ett standardiserat mätinstrument som mätte elva psykiatriska tillstånd.
Indikatorerna i modellen som mätte de psykiatriska tillstånden motsvarar de indikatorer som var inkluderade i Krueger & Markon (2006) och som jag presenterade i del 4 av den här serien. Uppdelningen av den internaliserade faktorn i distress och fears kommer ursprungligen ifrån en explorativ faktoranalys där forskare fann stöd för att svår depression och generaliserat ångestsyndrom var mer korrelerade med varandra än med indikatorer för rädslor, social fobi och andra fobier.1
Laheys forskarlag fann att den statistiska modell som bäst passade datamaterialet var en så kallad bifaktor-modell (se del 3 för detaljer).
Tidigare har jag diskuterat bifaktormodeller för intelligens, där en generell faktor, kallad g används för att förklara korrelationerna mellan alla indikatorer i modellen. Utöver detta inkluderar modellen ett flertal andra faktorer som mäter specifika kognitiva förmågor, såsom verbala färdigheter, arbetsminne och processhastighet. Beräkningen av dessa specifika faktorer genomförs efter att faktorn g har beaktats.
På motsvarande vis använde Lahey och medarbetare psykiatriska tillstånd som indikatorer i sin bifaktormodell och fann empiriskt stöd för att det fanns en generell faktor för psykopatologi, vilket benämns p-faktorn eller enbart p i litteraturen efter intelligensforskningens g. Den generella faktorn p kan betraktas vara något av en skala för psykiatrisk sjuklighet där personer med högre värden utvecklar ett flertal överlappande psykiatriska tillstånd.
Forskarlaget fann vidare att överlappen mellan de psykiatriska tillstånden kunde förklaras av ytterligare tre faktorer efter att p hade beaktats. Dessa faktorer förklarade sambanden mellan två internaliserande tillståndstyper (distress och fears) samt externaliserande tillstånd.
Vad mäter p-faktorn egentligen?
Den faktoranalytiska modellen som ligger till grund för den här studien skattar således p-faktorn på basis av magnituden av korrelationerna mellan de inkluderade psykiatriska tillstånden. Den utgör på så vis ett statistiskt konstrukt vars mening inte är helt uppenbar.
Det råder föga förvånande stor oenighet inom fältet om hur p-faktorn bör tolkas. Vissa forskare menar att p-faktorn mäter en generell sårbarhet för psykiatriska sjukdomar, medan andra menar att den är ett mått på de psykiatriska tillstånd som en person redan har utvecklat vid det aktuella mättillfället. I ett kommande brev kommer jag att diskutera dessa skiljelinjer närmare.
Hur mycket förklarade p och de specifika faktorerna?
Siffrorna i diagrammet ovan säger oss hur pass korrelerade indikatorerna, eller de psykiatriska tillstånden, är korrelerade med den generella faktorn, p, respektive de tre specifika faktorerna. Vi statistiknördar kallar dessa korrelationer för faktorladdningar (eng. factor loadings) efter uttrycket att indikatorerna “laddar på” faktorerna. Vad kan vi göra med dessa?
Genom att kvadrera faktorladdningarna kan vi ta reda på hur pass mycket faktorerna förklarar av de individuella riskskillnaderna av att utveckla de psykiatriska tillstånden. Att kvadrera ett värde innebär helt enkelt att man multiplicerar värdet med sig självt. Det är inte så komplicerat som det kanske låter.
Låt oss börja från toppen av diagrammet och titta närmare på svår depression (major depression). Vi ser att den laddar på p med ett värde av 0,79. Om vi kvadrerar det här värdet kan vi se att p förklarar 62 procent av de individuella riskskillnaderna i att utveckla svår depression i det aktuella datamaterialet (0,79^2=0,62).
Svår depression laddar även på den specifika distress-faktorn med värdet 0,38. Med motsvarande beräkning som ovan ser vi att distress-faktorn förklarar 14 procent av de individuella riskskillnaderna i att utveckla svår depression (0,38^2=0,14). Tillsammans förklarar faktorerna således 76 procent av de individuella riskskillnaderna i att utveckla svår depression (0,62+0,14=0,76). De återstående 24 procenten förklaras av andra faktorer som inte fångas upp av den statistiska modellen.
Vi kan nu upprepa dessa beräkningar för samtliga indikatorer för att se hur den generella faktorn och de specifika faktorerna förklarar de individuella riskskillnaderna att utveckla de inkluderade tillstånden. Detta kallas även indikatorernas varians.
P förklarar i genomsnitt 41 procent av de individuella riskskillnaderna att utveckla något av de psykiatriska tillstånden som inkluderades i studien.2 De tre specifika faktorerna (distress, fears och externalizing) förklarar i genomsnitt ytterligare 10, 13 respektive 32 procent av de individuella riskskillnaderna. Tillsammans förklarar p och de tre specifika faktorerna mellan 39 och 76 procent av de individuella riskskillnaderna att utveckla något av de psykiatriska tillstånden.
I den aktuella studien förefaller p vara bra på att förklara uppkomsten av svår depression, generaliserat ångestsyndrom och panikångest men mindre bra på att förklara uppkomsten av fobier, antisocialt personlighetssyndrom samt substansberoende.
Livsförloppsperspektiv och psykossjukdomar
Laheys och hans kollegors studie väckte stor uppmärksamhet inom fältet. Studien hade emellertid minst tre betydande metodologiska svagheter:
Forskarna saknade tillförlitliga data för att studera ett flertal allvarliga typer av psykiatriska tillstånd såsom psykossjukdomar.
Deltagarna blev tillfrågade om sina symtom för psykiatriska tillstånd vid endast ett enskilt mättillfälle.
Trots att data hade samlats in på symtomnivå valde forskarna att studera psykiatriska tillstånd som binära kategorier (ja/nej) istället för att utnyttja den fullständiga uppsättningen tillgängliga symtomdata.
Avshalom Caspi, professor i psykologi som är verksam vid både Duke University och Kings College London, och hans kollegor tog sig an utmaningen att försöka lösa dessa begränsningar genom att genomföra en replikationsstudie av p-faktorstudien. Två år senare släpptes deras artikel “The p Factor: One General Psychopathology Factor in the Structure of Psychiatric Disorders?” i tidskriften Clinical Psychological Science.
Studien genomfördes med data från Dunedin-studien, vilken omfattar ett tusental deltagare födda i Dunedin, Nya Zeeland, under början av 1970-talet. Deltagarna har regelbundet besvarat enkäter och genomgått omfattande tester från tidig barndom till vuxen ålder.
Deltagarna undersöktes för psykiatriska symtom i över två decennier. På det viset kunde forskarna beakta förändringar i symtomen över tid. Under den här tidsperioden blev deltagarna intervjuade vid fem olika tillfällen, närmare bestämt när de var 18, 21, 26, 32 och 38 år gamla. Intervjuerna genomfördes av kliniskt kunnig personal.
I studien ingick symtom för följande psykiatriska tillstånd och kategorier:
Externalizing: Beroende av alkohol, tobak, cannabis och tyngre narkotika samt uppförandestörning.
Internalizing: Svår depression, generaliserat ångestsyndrom samt rädslor och fobier.
Thought Disorder: Tvångssyndrom, mani och schizofreni.
Många kliniker höjer nog på ögonbrynen åt att tvångssyndrom har kategoriserats som en tankestörning. Forskarna försvarade sitt val med hänvisning till studier som föreslår att ovanliga övertygelser är minst lika viktiga som ångestsymtom för trotssyndrom. Det finns förvisso mycket att säga om den saken men de rapporterar samtidigt att det inte blev någon större skillnad i resultaten när de istället laddade trotssyndrom på den internaliserande faktorn.
OCD has not been consistently included in studies of the structure of psychopathology. However, we included OCD on the Thought Disorder factor because there is increasing recognition that unusual beliefs are the fundamental features of the disorder, at least as much as anxiety (Stein et al., 2010). (Of note, models in which we moved OCD to the Internalizing factor produced comparable results)
Den första statistiska modellen som forskarna undersökte antar att de tre tillståndskategorierna är korrelerade med varandra:
Vi lärde oss i del 3 att mätbara variabler (manifesta variabler) brukar representeras av rektanglar medan variabler som inte är direkt mätbara (latenta variabler) representeras av cirklar.
De två första kolumnerna av rektanglar i grafen illustrerar manifesta variabler som mäter alkohol- och cannabisberoende över fem mättillfällen. Vi kan därefter se att studien saknade data för beroende av tung narkotika och mani vid 18 och 21 års ålder, tobaksberoende vid 18 och 32 års ålder samt schizofreni vid 18 års ålder.
I den första kolumnen kan vi se att forskarna har sammansatt de fem indikatorerna för alkoholberoende (Alc-18 till Alc-38) till en latent variabel som representerar individernas alkoholberoende i vuxen ålder (Alc). På samma sätt har forskarna genererat ytterligare tio latenta variabler för att representera de resterande psykiatriska tillstånden.
För att kontrollera för ålders- och bedömareffekter vid varje mättillfälle, laddade forskarna därtill samtliga åldersspecifika indikatorer på egna latenta variabler, vilka representeras av cirklarna längst ned till vänster i vit till grå färg.
De elva latenta variablerna som mätte de psykiatriska tillstånden tilläts sedermera att ladda på tre övergripande latenta variabler som mätte externaliserande tillstånd, internaliserande tillstånd och tankestörningar. Modellen specificeras på så vis att de tre övergripande latenta variablerna tilläts att vara korrelerade med varandra, vilket är anledningen till att modellen kallas för en korrelerad faktor-modell (eng. correlated factor model).
Det är viktigt att ha i åtanke att modellen antar att psykiatriska tillstånd inte orsakas av varandra. Alkoholberoende och cannabisberoende antas till exempel båda orsakas av externaliserande tillstånd, inte av varandra. På samma sätt antas alkoholberoende inte orsaka schizofreni, utan att de båda tillstånden har ett gemensamt orsakssamband, nämligen överlappet mellan externaliserande tillstånd och tankestörningar.
Var kommer p-faktorn in i bilden?